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Fecha de notificación en la plataforma           Folio plataforma  

A. PATERNO   A. MATERNO: NOMBRE(S):

Fecha de Nacimiento: Día  Mes  Año      CURP 

Sexo: Hombre Mujer  Esta embarazada Si No   Meses de embarazo  Periodo de Recuperación SíNo Días 

Nacionalidad: Mexicana Otra ¿Es migrante? Si No País   País de origen 

Países en transito en los últimos 3 meses  Fecha de ingreso a México 

Pais de nacimiento  Entidad de Nac.  Residencia Municipio 

Localidad  Calle  Número

Entre calle   y calle 

Colonia  C.P.  Teléfono 

Se reconoce como indígena  Si No   Habla Alguna Lengua indígena Si No

Ocupación  Pertenece a alguna Institución educativa 

correo electrónico 

Motivo por el que se realiza la prueba  Viaje   Trabajo  Por Síntomas  Contacto con Enfermo

DATOS CLINICOS

Servicio de Ingreso    Tipo de Paciente  Ambulatorio  Hospitalizado 

Fecha de ingreso a la Unidad  dd/mm/aaaa                 Fecha de Inicio de Síntomas  dd/mm/aaaa

A partir del inicio de los síntomas  dd/mm/aaaa  tiene o ha tenido alguno de los siguientes signos y síntomas

Inicio súbito de lo síntomas                     Si No  Fiebre                                                   Si No  Tos                                                       Si No  Cefalea (dolor de cabeza)                        Si No  Disnea (dificultad para respirar)               Si No  Irritabilidad                                           Si No  Diarrea                                                 Si No  Dolor Torácico                                       Si No  Escalofríos                                            Si No  Odinofagia (Dolor al tragar)                    Si No  Mialgias (Dolor Muscular)                       Si No  Artralgias (Dolor Articulaciones)              Si No  Ataque al estado general                        Si No  Rinorrea (Secreción Nasal)                     Si No  Polipnea (Aumento frecuencia Resp)       Si No  Vómito                                                Si No  Dolor Abdominal                                   Si No  Conjuntivitis (Infección de los ojos)         Si No  Cianosis (piel azul por Bajo Nivel de oxigeno)       Si No  Otro                                                    Si No

Comorbilidad  Diabetes                                                    Si No  Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica         Si No  Asma                                                        Si No  Inmunosupresión                                       Si No  Hipertensión                                              Si No  VIH (SIDA)                                                Si No  Otra Condición                                           Si No  Enfermedad Cardiovascular                         Si No  Obesidad                                                  Si No  Insuficiencia Renal Crónica                         Si No  Tabaquismo                                              Si No  Otros                                                       Si No   Especifique otros                                        Diagnostico Probable              Enfermedad Tipo Influenza    Infección Respiratoria Aguda Grave

TRATAMIENTO

¿Desde el inicio de los síntomas ha recibido tratamiento con antipiréticos?  Si No

¿Desde el inicio de los síntomas ha recibido tratamiento con antivirales?     Si No

Si la respuesta fue afirmativa seleccione el antiviral    Otro 

Amantadina         Rimantadina         Oseltamivir         Zanamivir

En la unidad médica: ¿Se inicia tratamiento? con antimicrobianos? Si No  ¿Con Antivirales?Si No

seleccione el antiviral    Otro 

Amantadina         Rimantadina         Oseltamivir         Zanamivir

ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS

¿En las últimas 2 semanas tuvo contacto con?  CASOS DE INFLUENZA Si No   CASOS DE COVID Si No

¿En las semanas previas a los sintomas tuvo contacto con? AVES Si No CERDOS Si No OTRO 

¿Realizó algún viaje 7 días entes del inicio de los signos y síntomas? Si No País  Ciudad 

¿En el último año recibió vacuna contra Influenza? Si No Fecha 

Vacuna contra SARS-Cov-2 Si No  F. 1ra dosis  F. 2da dosis  Marca 

LABORATORIO

¿Se le tomo muestra al Paciente? Si No Laboratorio que procesara la muestra LABORATORIO SUCESORES

Tipo de Muestra 1 Exudado Faríngeo 2 Exudado Nasofaríngeo 3 Lavado Bronquial 4 Biopsia de Pulmón

Fecha de toma de muestra         RESULTADO     

EVOLUCION

Evolución 1 Alta  2 En tratamiento/Referencia/Seg. Domiciliario/Seg. Terminado 3 Caso Grave 4 Caso no grave 5 Defunción

Si el caso se da de alta especifique la causa   1 Mejoría        2 Curación      3 Voluntaria       4 Traslado 

¿El caso está o estuvo ingresado en la UCI durante la enfermedad?             Si No
¿El caso está o estuvo intubado en algún momento durante la enfermedad? Si No
¿El caso tiene  o tuvo diagnóstico de neumonía durante la enfermedad?       Si No

¿Se trata de un caso positivo a COVID-19 por asociación o dictaminación clínica-epidemiológica?: Marque solo una de las siguientes opciones de respuesta con una X

a. Confirmado a COVID-19 por asociación clínica-epidemiológica 
b. Confirmado a COVID-19 por dictaminación clínica-epidemiológica (aplica solo en defunciones)
c. No (es decir ninguna de las anteriores)

Defunción Si No  Por influenza o Covid-19 Si No Fecha de Defunción   Folio de Defunción
*Anexar copia de certificado de defunción si cumple con definición operacional de caso sospechoso de enfermedad respiratoria viral

Nombre y cargo de quien Elaboró Fecha

Nombre del Paciente